83. člen ZZVZZ

V pisnem izvedenskem mnenju, dopolnilnih mnenjih ter izpovedi izvedenca je strokovno medicinsko dovolj prepričljive in objektivizirane podlage za zaključek, da tožnica od 1. 12. 2021 do 16. 1. 2022 ni bila zmožna za delo zaradi bolezni v skrajšanem delovnem času 4 ure dnevno. Zgolj dejstvo, da je bila s pravnomočno odločbo ZPIZ-a razvrščena v III. kategorijo invalidnosti s pravico do opravljanja dejavnosti zavarovalniške agentke v krajšem delovnem času 4 ure dnevno, 20 ur tedensko od 1. 9. 2020 dalje, ni odločilno za pritožbeno rešitev zadeve.

Tožnica je v predmetni zadevi vložila direktno tožbo, s katero od toženega zavoda zahteva plačilo razlike nadomestila za sporno obdobje. Glede na 58. člen ZDSS-1 gre v sodno socialnih sporih za spore o pravicah, obveznostih in pravnih koristih fizičnih oseb iz sistema socialne varnosti. Sodno varstvo je zagotovljeno proti upravnim odločbam na način in po postopku, določenim z ZDSS-1. Socialni spori se praviloma začnejo z izpodbojno tožbo zoper posamične upravne akte državnih organov ali zavodov. Po 72. členu ZDSS-1 je potrebno tožbo vložiti v 30 dneh od vročitve drugostopenjske, v upravnem postopku dokončne odločbe. Če stranka pravice predhodno ne uveljavlja pri nosilcu obveznega socialnega zavarovanja, ni procesne predpostavke za vsebinsko sojenje. V kolikor bi se predmetna zadeva obravnavala izključno kot spor o plačilu razlike denarnega nadomestila zaradi začasne nezmožnosti zaradi bolezni, bi sodišče moralo tožbo zavreči.

Sodišče prve stopnje je pravilno zavrglo tožbo v delu, v katerem je tožnik uveljavljal ugotovitev začasne nezmožnosti za delo od 1. 8. 2014 do 5. 6. 2015, ker je bila za ta del obdobja že priznana začasna nezmožnost za delo zaradi bolezni v predsodnem postopku. Zato v tem delu ni izkazan pravni interes za ugotovitveno tožbo v smislu 181. člena ZPP.

Ker učinek pravnomočnosti ustvarja izrek sodbe, mora biti v izreku jasno in določno opredeljeno o katerem zahtevku tožeče stranke je sodišče odločalo s sodbo. Izrek izpodbijane sodbe takšnemu nujnemu pogoju ne zadostuje. V II. točki izreka izpodbijane sodbe se namreč prvostopenjsko sodišče sklicuje na primarni in podredni tožbeni zahtevek tožeče stranke z dne 8. 11. 2010, pri tem pa ne opredeli vsebine posameznega zahtevka, o katerem naj bi bilo odločeno v tem delu sodbe. ZZZS ima javno pooblastilo za izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja, v okviru katerega sprejema upravne akte, na katere so delodajalci vezani pri odločanju o upravičenosti odsotnosti delavcev z dela.

Zgolj drugačna presoja, zaradi katere je odločba Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije lahko spremenjena ali razveljavljena v postopku z rednimi ali izrednimi pravnimi sredstvi, še ni podlaga za stališče, da je bilo storjeno protipravno dejanje, ki je podlaga za pravico do povračila škode po 26. členu URS. Ravnanje nosilca oblasti je protipravno takrat, ko odstopa od običajne metode dela in službene dolžnosti ter potrebne skrbnosti.

Tožeča stranka je bila v postopku odločanja o upravičenosti odsotnosti delavke z dela vezana na odločbi tožene stranke, s katerima je bilo ugotovljeno, da je delavka tožeče stranke od 22.4.2006 dalje zmožna za delo. Odločbi sta bili dokončni v upravnem postopku. Dokončnost odločbe pomeni, da lahko stranka začne izvajati pravico, če zakon ne določa drugače. Tožeči stranki tako ni bilo treba čakati na pravnomočnost sodne odločbe v socialnem sporu. Tožeča stranka se je v postopku izredne odpovedi pogodbe o zaposlitvi svoji delavki upravičeno zanesla na dokončno upravno odločbo tožene stranke. Ker je bila delavka odsotna z dela, je tožeča stranka ravno na podlagi odločb tožene stranke zaključila, da njena odsotnost ni bila upravičena.

Sodišče je pri odločanju glede začasne nezmožnosti za delo vezano na dokončno oziroma pravnomočno odločitev, izdano v postopku glede ugotavljanja trajne nezmožnosti za delo v okviru postopka za priznanje pravic iz invalidskega zavarovanja. V kolikor je bila tožniku v invalidskem postopku priznana pravica do dela s skrajšanim delovnim časom po štiri ure dnevno na delu z določenimi omejitvami, je treba začasno nezmožnost za delo presojati v skladu s tem, torej je treba presojati, ali je zmožen za delo s skrajšanim delovnim časom dnevno z določenimi omejitvami.

V izreku odločbe Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije ni naveden vzrok odsotnosti (poškodba pri delu ali bolezen), da pa ne gre za odsotnost zaradi posledic poškodbe pri delu, jasno izhaja iz obrazložitve. Sodišče prve stopnje je presojalo odločitev tožene stranke po vsebini in ker je - ob upoštevanju strokovnih mnenj sodnega izvedenca - ugotovilo, da je vzrok tožnikove odsotnosti bolezen, je izpodbijano odločbo zavoda tudi v izreku spremenilo.

S tem, ko je sodišče prve stopnje odločalo o tožbi tožeče stranke je sicer po ugotovitvah pritožbenega sodišča kršilo svojo stvarno pristojnost.

ZZVZZ-F ne vsebuje nobene posebne prehodne določbe, ki bi določala, da se postopki, ki so bili ob uveljavitvi določb ZZVZZ-F že začeti po procesnih določbah starega prepisa, po teh tudi končajo. To pomeni, da je po stališču ustavnega sodišča tudi pri že začetih postopkih uporabiti določbe novega predpisa. Ker je z novimi predpisi prejšnji izvedenec postal organ, ki sam odloča in ker je bil postopek pri toženi stranki končan zaradi formalnih razlogov (zamuda roka) pred dokončno vsebinsko odločitvijo tožene stranke, sodišče ni imelo druge možnosti, kot da zaradi spremembe materialnega prava, ki ureja predhodni postopek, zadevo vrne v nov postopek toženi stranki, ki ga bo morala ponoviti ob upoštevanju novih določb ZZVZZ-F, ki ne pozna več zahteve za izdajo odločbe, kot jo je poznal prvi odstavek 83. člena ZZVZZ.

ZDSS je v 30. členu predpisal kot oviro za dopustnost procesa izdajo dokončne odločbe pristojnih organov o pravici zavarovanca iz socialne varnosti.

Z uveljavitvijo novele ZZVZZ s 1.1.2003 je prenehala veljati tudi določba 83. člen ZZVZZ, za katero je že Ustavno sodišče RS z odločbo Up-53/96 z dne 28.10.1998 ugotovilo, da je v neskladju z Ustavo. Ker novela ZZVZZ ne vsebuje nobene prehodne določbe, ki bi določala, da se v že začetih postopkih uporabljajo stare določbe ZZVZZ, je potrebno tudi v že začetih postopkih uporabiti določbe novele ZZVZZ.

Kadar je tožba v socialnem sporu vložena zoper dokončno odločbo pristojnega nosilca zavarovanja, stranka ni dolžna postaviti zahtevka, če pa ga je postavila, sodišče nanj ni vezano. Vendar to ne pomeni, da v skladu s 310. členom ZPP ne bi bilo dolžno odločiti o celotnem tožbenem zahtevku. Ker je v predmetni zadevi le delno ugodilo zahtevku tožnice, sodba pa sploh nima zavrnilnega dela glede bolniškega staleža po 7.12.2000, je pritožbo, ki se nanaša le na ta del, potrebno šteti kot predlog za izdajo dopolnilne sodbe. Sodišče bo v dopolnilnem postopku o bolniškem staležu odločilo po vsebini, četudi ni bilo izčrpano predsodno varstvo v smislu 82. in 83. člena ZZVZZ, ki sta se z uveljavitvijo 14. in 15. člena novele ZZVZZ od 1.1.2003 prenehala uporabljati, saj protiustavnih določb (ki sicer več ne veljata), tudi glede na stališče Ustavnega sodišča RS v odločbi U-I-279/2000 z dne 16.1.2003, ne bo smelo uporabiti.

Tožena stranka v izreku sporne odločbe ni navedla vzroka tožnikove odsotnosti z dela, kar je bil predmet zahteve za izdajo odločbe po 83. členu ZZVZZ. Ker postane izpodbijana odločba zavoda dokončna samo v obsegu odločitve o zahtevku zavarovanca, je sodišče vezano samo na dokončno odločitev (v izreku) o tem zahtevku. Če (ne)obstoj pravnega razmerja, ki bi bil podlaga tožnikovemu zahtevku v predsodnem postopku, ni bil ugotovljen z izpodbijano odločbo, se meje njene dokončnosti (enako kot pri pravnomočnosti - 1. in 2. odstavek 333. člena ZPP-77) ne raztezajo niti na izrek.

Ugotovitev začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni je mogoče uveljavljati tudi po prenehanju delovnega razmerja, še zlasti, če je obstajal spor o sami zakonitosti prenehanja delovnega razmerja po 6. točki 1. odstavka 100. člena ZDR - neopravičena odsotnost z dela. Gre za ugotovitveno tožbo, ki jo je mogoče po 31. členu ZDSS vložiti zoper dokončno odločbo zavoda, ne da bi bilo potrebno zanjo izkazovati pravni interes.

Ugotavljanje upravičenega razloga za odsotnost z dela ni vedno nujno povezano s priznanjem pravic iz zdravstvenega zavarovanja, zato mora sodišče ugotoviti, ali so za odsotnost delavca obstajali objektivni zdravstveni razlogi, čeprav ima delavec za sporno obdobje za nazaj priznan bolniški stalež na podlagi 3. odstavka 83. člena ZZVZZ.

Zahtevo za izdajo odločbe Zavoda za zdravstveno varstvo in zavarovanje v zadevi začasne nezmožnosti za delo mora zavarovanec oz. tožnik vložiti v 8-dnevnem roku od prejema mnenja zdravniške komisije II. stopnje, sicer je taka zahteva prepozna in jo zavod zavrže.

Če odločitev pooblaščenega zdravnika o upravičeni odsotnosti z dela ni izpodbita oz. spremenjena, se šteje, da je zavarovanec (delavec) opravičeno izostal z dela. To velja tudi v primeru, če je potrdilo o zdravstveni upravičeni odsotnosti z dela podano šele po prenehanju bolezni. Če listine, ki jo je izdal zdravnik, ki je bil pristojen za ugotavljanje začasne zadržanosti z dela, delodajalec ni izpodbijal, takšna (javna) listina dokazuje resničnost tistega, kar se v njej določa.

Tožnik ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču, če zdravniški komisiji I. in II. stopnje za takšno zdravljenje nista ugotovili medicinskih indikacij.