62.h člen ZZVZZ

V izračun stroškov je treba z namenom izravnave vključiti vse nastale stroške, tudi tiste, ki so bili ministrstvu sporočeni po izteku predpisanega roka. Dvajsetdnevni rok po izteku meseca po koncu obračunskega obdobja je zato instrukcijski in ne prekluzivni rok, zato izravnava za stroške, katerih obračun dobi ministrstvo po preteku tega roka, ni nezakonita, ampak je treba izravnavo opraviti naknadno.

ZZVZZ zavarovalnici omogoča, da za obdobje izravnave uveljavlja tudi stroške zdravstvenih storitev, ki jih je obračunala že po poteku izravnalnega obdobja, že v novem obdobju izravnave, vendar najkasneje zadnji dan meseca po zaključku obdobja izravnave, poročilo o tem pa mora poslati v nadaljnjih 20 dneh. Navedena dejanja se opravljajo že v novem obdobju za izravnavo, zato se poročilo dejansko nanaša na že preteklo obdobje. Navedena ureditev ne dopušča možnosti kasnejšega "poračunavanja" izravnave oz. ponovnega izračunavanja za minula obdobja izravnave zaradi prepozno prejetih računov, ki imajo za posledico likvidacijo škod po preteku roka za posredovanje podatkov za izravnavo. Pooblastilo iz desetega odstavka 62.f člena ZZVZZ se nanaša le na določitev nabora podatkov, s katerimi zavarovalnice poročajo o izvajanju dopolnilnega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave, ne daje pa podlage za to, da bi podzakonski akt uredil tudi način obračunavanja zneskov za izravnavo, ki je sicer določen v 62.e členu ZZVZZ.

Iz določb ZZVZZ ne izhaja možnost, da se z odločbo o izravnavi za posamezno (referenčno) obdobje izravnave lahko poseže za nazaj, to je v obdobje, za katero je odločba o izravnavi že izdana. Takšna možnost je predpisana z Navodilom za pripravo poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave, torej s podzakonskim aktom, ki pa v tem pogledu nima podlage v zakonu. Zato je tožena stranka svojo odločitev pravilno oprla le na zakonske določbe in ne na določbe Navodila. Glede na povedano se tožeča stranka tudi ne more uspešno sklicevati na dosedanje (nezakonito) odločanje tožene stranke na podlagi spornih določb Navodila ter na namen, kakršnega se s temi določbami zasleduje. Vsebinsko je ureditev, kakršno vsebuje Navodilo v 5.b členu, sicer lahko smiselna, vendar pa vsebinski razlogi ne morejo biti podlaga za odločitev, kolikor jim ne sledi tudi zakonska ureditev.

Izravnava v stroških zdravstvenih storitev med zavarovalnicami se opravi za vsako obdobje izravnave, zavarovalnice pa so dolžne posredovati poročila o izvajanju dopolnilnega zavarovanja za preteklo obdobje izravnave. Znesek za izravnavo se prenese v naslednje obračunsko obdobje zgolj v primeru, če se v posameznem obračunskem obdobju izravnava ne opravi. To pa izključuje možnost, da bi se lahko znesek ali pa del zneska za izravnavo iz preteklih obdobij prenesel v naslednje obračunsko obdobje tudi v drugih primerih, torej tudi v primerih, ko se v posameznem obračunskem obdobju izravnava opravi. Zaradi navedenega v določbah ZZVZZ ni podlage za kakršnokoli poseganje za nazaj, torej tudi ne za poračunavanje za nazaj, po tem ko je odločba o izravnavi za posamezno referenčno obdobje že izdana. Določba 4. odstavka 64. člena ZUS-1, po kateri je upravni organ vezan na pravno mnenje sodišča glede uporabe materialnega prava, je pravna podlaga za to, da upravni organ pri svoji odločitvi v ponovljenem upravnem postopku podzakonskega akta, ki je po mnenju sodišča z zakonom neskladen, ne uporabi.