62.b člen ZZVZZ

Uredbo o določitvi najvišje cene premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Uredba) ni akt izdan v obliki predpisa, ki ureja posamična razmerja (četrti odstavek 5. člena ZUS-1), zato je ni mogoče izpodbijati s tožbo v upravnem sporu. Uredba ureja nedoločeno število primerov in ne učinkuje le v enem konkretnem življenjskem primeru oziroma na določen krog oseb, temveč vzpostavlja pravilo za vse zavarovalnice, ki tovrstno zavarovanje nudijo in za vse primere sklenjenih dopolnilnih zavarovanj (sedanjih in bodočih v okviru časovne veljavnosti izpodbijane Uredbe). Poleg tega niti ne gre za urejanje posamičnega razmerja med pritožnico in državo, temveč za urejanje razmerij med zavarovalnicami in njihovimi zavarovanci, ki ga Vlada zagotavlja z ukrepom kontrole cen. Izpodbijana Uredba torej ne ureja posamičnega razmerja, marveč določa ukrep Vlade, sprejet na podlagi Zakona o kontroli cen (v nadaljevanju ZKC).

Uredbo o določitvi najvišje cene premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Uredba) ni akt izdan v obliki predpisa, ki ureja posamična razmerja (četrti odstavek 5. člena ZUS-1), zato je ni mogoče izpodbijati s tožbo v upravnem sporu. Uredba ureja nedoločeno število primerov in ne učinkuje le v enem konkretnem življenjskem primeru oziroma na določen krog oseb, temveč vzpostavlja pravilo za vse zavarovalnice, ki tovrstno zavarovanje nudijo in za vse primere sklenjenih dopolnilnih zavarovanj (sedanjih in bodočih v okviru časovne veljavnosti izpodbijane Uredbe). Poleg tega niti ne gre za urejanje posamičnega razmerja med pritožnico in državo, temveč za urejanje razmerij med zavarovalnicami in njihovimi zavarovanci, ki ga Vlada zagotavlja z ukrepom kontrole cen. Izpodbijana Uredba torej ne ureja posamičnega razmerja, marveč določa ukrep Vlade, sprejet na podlagi Zakona o kontroli cen.

Uredba o določitvi najvišje cene premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja je splošen akt z neposrednim učinkom na pravice in obveznosti naslovnikov, to je zavarovalnic, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Drugače, kot trdi tožnica, pa izpodbijana Uredba nima lastnosti posamičnega akta, saj ne učinkuje le v enem konkretnem življenjskem primeru oziroma zgolj na določen krog oseb, temveč vzpostavlja pravilo za vse zavarovalnice, ki ponujajo tovrstno zavarovanje, in za vse primere sklenjenih dopolnilih zavarovanj (sedanjih in bodočih v okviru časovne veljavnosti Uredbe).

Izpodbijana Uredba o določitvi najvišje cene premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja (Uredba) je po presoji sodišča splošen akt z neposrednim učinkom na pravice in obveznosti naslovnikov, to je zavarovalnic, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Drugače kot trdi tožnica, pa po mnenju sodišča Uredba nima lastnosti posamičnega akta, saj ne učinkuje le v enem konkretnem življenjskem primeru oziroma zgolj na določen krog oseb, temveč vzpostavlja pravilo za vse zavarovalnice, ki ponujajo tovrstno zavarovanje, in za vse primere sklenjenih dopolnilnih zavarovanj. To izhaja iz drugega odstavka 1. člena Uredbe, ki določa, da Uredba velja za zavarovalnice, ki v Republiki Sloveniji izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje v skladu z 61. in 62.b členom ZZVZZ. S tem se ureja nedoločeno število primerov, zato je treba po presoji sodišča šteti, da se Uredba nanaša na nedoločen krog oseb.

Izpodbijana Uredba o določitvi najvišje cene premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja je splošen akt z neposrednim učinkom na pravice in obveznosti naslovnikov, to je zavarovalnic, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Uredba nima lastnosti posamičnega akta, saj ne učinkuje le v enem konkretnem življenjskem primeru oziroma zgolj na določen krog oseb, temveč vzpostavlja pravilo za vse zavarovalnice, ki ponujajo tovrstno zavarovanje, in za vse primere sklenjenih dopolnilih zavarovanj (sedanjih in bodočih v okviru časovne veljavnosti Uredbe).

Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov ob odsotnosti zakonskega pooblastila ne more dodatno omejiti pravic zavarovancev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Iz zakona ne izhaja, da bi se vse storitve znotraj ene hospitalizacije obravnavale skupaj/enotno, zato ni pomembno, ali je imel zavarovanec ob hospitalizaciji sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje ali ne. Ključno je, ali je bil zavarovan na dan, ko je bila storitev opravljena, in ali je do takrat že nastopilo kritje po zavarovalni pogodbi. Po poteku tri mesečne čakalne dobe, ki predstavlja primerno ravnovesje med pravicami zavarovanca in zavarovalnico, izvajalec plačila zdravstvene storitve ne more zahtevati od pacienta.

Revizija se dopusti glede vprašanj: - ali je sodišče pravilno, ustrezno in zakonito presodilo, da Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov, izdano s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije na podlagi Splošnega dogovora, upoštevajoč 63. člen v zvezi z 75. členom ZZVZZ predstavlja zgolj smernice dane izvajalcem zdravstvenih storitev, - ali je sodišče, upoštevajoč Splošni dogovor, ki ne omogoča notranje členitve opravljenih storitev v primerih akutnih bolnišničnih obravnav, pravilno presodilo, (1) da so izvajalci zdravstvenih storitev v primeru akutne bolnišnice obravnave dolžni opravljene storitve podrobneje ovrednotiti in časovno opredeliti ter (2) da morajo izvajalci ob odpustu pacienta v primeru, da ta ob sprejemu ni imel sklenjenega dopolnilnega zavarovanja preveriti ali je to pravico tekom zdravljenja pridobil.

Ker je bila pogodba sklenjena s podpisom police in ne na daljavo oziroma izven poslovnih prostorov, toženec ni imel pravice do predčasnega odstopa od pogodbe po določbah ZVPot.

Vsaka stranka je dolžna ravnati s skrbnostjo, ki se zahteva v prometu. V konkretnem primeru dolžna skrbnost zahteva, da stranka pogodbo in splošne pogoje pred podpisom pogodbe prebere. Očitki toženca tožnici so zato neutemeljeni. Prav tako so ob ugotovljenih dejstvih neutemeljene navedbe, da je ponudnik storitve dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja dolžan nasprotni stranki bolj podrobno predstavljati ključne točke pogodbe.

Vzajemna zdravstvena zavarovalnica je nosilec pravic in obveznosti od svoje ustanovitve dalje. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) določa, da se nanjo prenesejo (med drugim) le nezapadle neporavnane obveznosti s področja prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja (iz sklenjenih pogodb pred začetkom poslovanja Vzajemne).

Potrdilo pošte, ki opravlja dejavnost javnega prometa o priporočeni oddaji poštne pošiljke, ima značaj javne listine, ki jo pošta izda pošiljatelju in s katero le-ta dokazuje, da je na dan, naveden na potrdilu, oddal priporočeno na pošto na naslovnika naslovljeno pošiljko. To pomeni, da se šteje za resnično, kar je na potrdilu navedeno, dokler se ne dokaže nasprotno. Tega tožnica, ki trdi, da odpovedi ni prejela, ni dokazala, čeprav bi s tem v zvezi lahko predložila poštni seznam priporočeno prejetih pošiljk v decembru 1999 in če iz njega ne bi bila razvidna navedena pošiljka, s tem za konkretno zadevo izpodbila verodostojnost potrdila. Prvostopenjsko sodišče je tudi zmotno kot relevantno štelo, da se iz potrdila ne vidi, kdo pošilja pošiljko, niti kakšna je njena vsebina, saj v potrdilu, ki je obrazec pošte, take navedbe niso predvidene. Zato bo od pravilni presoji listin je torej izkazano, da je toženka zavarovalni pogodbi odpovedala z 31.12.1999 ter o tem s priporočeno oddano pošiljko na pošto dne 17.12.1999 obvestila tožnico.

Za dovolitev izvršbe za izterjavo zapadlih neplačanih prispevkov za prostovoljno zdravstveno zavarovanje je pristojno okrajno sodišče in ne Delovno in socialno sodišče v Ljubljani. Ker so pogodbe o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju, sklenjene z zavodom za zdravstveno zavarovanje na dan 31.12.1998, po samem zakonu prešle na upnico - Vzajemno zdravstveno zavarovalnico, je dokazno breme za to, da je dolžnik izkoristil zakonsko možnost in odpovedal pogodbo o prostovoljem zdravstvenem zavarovanju ter o tem obvestil upnico, na strani dolžnika. Dolžnik v dokaz svoje ugovorne trditve o odpovedi pogodbe ni predložil nobenega dokaza, zato je njegov ugovor neobrazložen in kot tak neutemeljen.