43. člen ZZVZZ

V obravnavnem primeru Potrdilo o upravičenosti do potnih stroškov – spremstva, ki ga je izdala osebna zdravnica dne 12. 5. 2020, ne omogoča uveljavljanja potnih stroškov do B., saj osebna zdravnica te bolnišnice v navedenem potrdilu ni navedla kot najbližjega izvajalca storitve. V drugem odstavku 190. člena Pravil je izrecno določeno, da v primeru ko zavarovana oseba izbere specialista v kraju, ki ni najbližji njenemu bivališču, zavod ne povrne potnih stroškov za potovanja na specialistične preglede oziroma zdravljenje.

Tudi po oceni pritožbenega sodišča gre v primeru 61. člena Pravil OZZ za konkretizacijo pravice iz 43. člena ZZVZZ, ki same pravice ne zožuje, ampak ostaja znotraj okvirov, ki jih določa zakon.

V tem primeru ne gre za spor o pravici do in iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pomembno je tudi, da se v skladu z drugim odstavkom 58. člena ZDSS-1 v socialnem sporu zagotavlja pravno varstvo proti odločitvam in dejanjem državnega organa ali nosilca javnih pooblastil. Za socialni spor gre torej lahko le takrat, kadar je ena od strank državni organ ali nosilec javnih pooblastil. Toženka ni nosilec javnih pooblastil, pač pa pravni subjekt, ki je bil organizator obnovitvene rehabilitacije in zoper katerega tožnica uveljavlja premoženjskopravni zahtevek. Za socialni spor gre lahko tudi v primeru zahtevka za povračilo škode, vendar le tiste škode, ki jo državni organ ali nosilec javnih pooblastil povzroči zavarovancu (2. alineja drugega odstavka 7. člena ZDSS-1), in sicer le na področjih iz prejšnjega odstavka. Tudi za povračilo takšne škode v tem primeru ne gre.

Tožnik ima, čeprav je že dopolnil 18 let, za čas napotenega zdravljenja v Nemčijo pravico do povračila stroškov spremstva matere, ker gre za izjemno situacijo, ko je bila prisotnost enega izmed staršev zaželena, da se olajša testiranje oziroma da so rezultati testiranja bolj kakovostni. Tožnikov primer je izjemen tudi zaradi tega, ker so pri njem poleg medicinskih težav podani nevropsihološki zapleti, tožnik ima težave s spominom in komunikacijo.

Določba 1. odstavka 63. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, po kateri spremstva ni mogoče odrediti med bolnišničnim ali zdraviliškim zdravljenjem, ni le razčlenila določbe 1. odstavka 43. člena ZZVZZ, po kateri ima pravico do povračila potnih stroškov (ki po 4. odstavku 39. člena ZZVZZ obsega tudi stroške nastanitve med potovanjem in bivanjem v drugem kraju) tudi spremljevalec zavarovane osebe, če tako odloči osebni zdravnik ali zdravniška komisija, temveč je samostojno določila, da spremstva v navedenih primerih sploh ni mogoče odrediti in je s tem izničila določbo 1. odstavka 43. člena ZZVZZ. V takšnem primeru je sodišče dolžno upoštevati, da je sodnik vezan na ustavo in zakon, in določila podzakonskega akta, ki je v nasprotju z zakonom, ne more uporabiti.