24. člen ZZVZZ

Pri odločanju o priznanju pravice je potrebno izhajati iz 2. točke prvega odstavka 31. člena ZSVarPre v zvezi s tretjim odstavkom navedenega člena, kjer je določeno, da v primeru odločanja o nedodelitvi ali dodelitvi denarne socialne pomoči v nižjem znesku, CSD upošteva osnovni namen denarne socialne pomoči tako, da od denarne socialne pomoči, ki bi pripadala samski osebi ali družini, odšteje mesečno vrednost osnovne oskrbe, ugotovljeno v skladu z metodologijo iz tretjega odstavka tega člena, ki jo ima upravičenec zagotovljeno.

Zakon ne določa, da ZPKZ oziroma organ, kjer se prestaja pripor, o tem obvesti tožnico (zavarovalnico), pač pa obvesti zgolj Zavod za zdravstveno zavarovanje. Obvestilo Zavoda za zdravstveno zavarovanje, ki ga obvesti zavod, v katerem se prestaja pripor, ni obvestilo tožnice. Pravilno je zato zavzelo stališče, da je bilo na tožencu breme (notifikacijska dolžnost), da o tej okoliščini sam obvesti zavarovalnico, pri kateri je imel sklenjeno prostovoljno dopolnilno zavarovanje, torej tožnico.

Iz prvega odstavka 29. člena ZUPJS (v skladu s predlogom navedene spremembe) torej izhaja, da imajo pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani na podlagi upravičenja do denarne socialne pomoči (oziroma izpolnjevanju pogojev za pridobitev te pomoči). Tudi iz nadaljnjega teksta te določbe ne izhaja, da bi bili upravičeni tudi tisti, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev varstvenega dodatka, saj jih zakon izrecno izključuje. Prvega odstavka 29. člena ZUPJS zato ni mogoče tolmačiti tako, da so do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev upravičeni tudi tisti, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev varstvenega dodatka, ne izpolnjujejo pa pogojev za pridobitev denarne socialne pomoči.

Priznanje pravice do varstvenega dodatka izkazuje, da ni nobenega razumnega ali logičnega razloga, da upravičenec v primeru priznanja pravice do varstvenega dodatka ne bi bil upravičen tudi do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev, ravno nasprotno.

Iz 1. odstavka 29. člena ZUPJS ne izhaja, da je izpolnjevanje pogojev za varstveni dodatek samo po sebi izključitveni razlog za pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev. Ob pogojnem odvisniku postane izključitveni razlog le, če so pravice v celoti zagotovljene iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali iz drugega naslova. Ob uporabi argumentu a contrario je potrebno šteti, da je pravica do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zagotovljena tudi upravičencem do varstvenega dodatka, če teh pravic nimajo zagotovljenih iz drugega naslova. Pod pojem „navedene pravice“ sodita tako pravica do varstvenega dodatka, kot pravica do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev.

Pravica do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev predstavlja socialno varstveni dodatek. V teh primerih je sodno varstvo zagotovljeno v socialnem sporu, v katerem je stvarno pristojno za odločanje socialno sodišče in ne upravno sodišče.

Tožnica v tujini (v Avstriji) ni bila hospitalizirana zaradi razpoka plodnega mehurja, ampak je bilo predrtje opravljeno v porodnišnici šele dva dni po sprejemu. Ker ni šlo za nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč, temveč za načrtovan porod v tujini, tožnica ni upravičena po povrnitve stroškov poroda.

Ker se je zavarovanec že z dnem začetka oz. priglasitve opravljanja dejavnosti v obvezno zdravstveno zavarovanje vključil na podlagi 5. točke 1. odstavka 15. člena ZZVZZ kot samostojni podjetnik posameznik, se ni mogel vključiti v obvezno zdravstveno zavarovanje po 20. točki 1. odstavka 15. člena ZZVZZ kot oseba z drugimi prihodki s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji in po 1. odstavku 21. člena ZZVZZ kot družinski član. ZZVZZ izključuje zavarovanje po teh določbah, če je možno zavarovanje na drugi podlagi.