5. člen

(1)Pooblastitelj ob vložitvi vloge za zVEM pooblastilo poda: 1. svoje podatke: ime in priimek, datum rojstva in enega od enoličnih identifikatorjev (EMŠO, ZZZS številka ali davčna številka), 2. podatke pooblaščenca: ime in priimek, datum rojstva in enega od enoličnih identifikatorjev (EMŠO, ZZZS številka ali davčna številka), 3. datum začetka veljavnosti pooblastila, 4. datum prenehanja veljavnosti pooblastila, pri čemer velja, da pooblastitelj lahko določi, da je zVEM pooblastilo veljavno do preklica, torej brez določenega datuma veljavnosti, razen pri podaji zVEM pooblastila za otroka do 15. leta starosti, ko datum pooblastila ne more biti določen dlje od dopolnjenega 15. leta starosti otroka, 5. izjavo, da je pooblastitelj o nameri podaje zVEM pooblastila obvestil pooblaščenca in da se je ta s prejemom zVEM pooblastila strinjal, 6. izjavo, da je seznanjen, da morebitna prepoved sporočanja podatkov iz četrtega odstavka 45. člena ZPacP pooblaščencu, podana pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti, nima vpliva na obseg podatkov, s katerimi se ta lahko seznani na podlagi zVEM pooblastila.

(2)Podpis pooblaščenca za podelitev zVEM pooblastila ni potreben. Ne glede na prejšnji stavek se, če se je pooblaščenec že kdaj odpovedal zVEM pooblastilu za tega pooblastitelja, zahteva podpis pooblaščenca pred vnašalcem in preverjanje identitete tudi za pooblaščenca ali overjen podpis pooblaščenca na vlogi za zVEM pooblastilo.

(3)Vloga za podelitev zVEM pooblastila pooblaščenec vloži na obrazcu iz Priloge 1 ali iz Priloge 2, ki sta sestavni del tega pravilnika, ali ob osebni vložitvi vloge na izpisu, ki ga pripravi vnašalec, iz informacijske rešitve, s katero se izvaja vpis zVEM pooblastila v CRPP.

(4)Vloga za preklic zVEM pooblastila pooblaščenec vloži na obrazcu iz Priloge 3 ali Priloge 4, ki sta sestavni del tega pravilnika ali ob osebni vložitvi vloge na izpisu, ki ga pripravi vnašalec, iz informacijske rešitve, s katero se izvaja vpis zVEM pooblastila v CRPP.