Navodilo za pripravo poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave

To navodilo določa vsebino poročila, ki ga morajo zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje (v nadaljnjem besedilu: dopolnilno zavarovanje), posredovati ministrstvu, pristojnemu za zdravje.

Posamezni izrazi, uporabljeni v tem navodilu, imajo naslednji pomen:

-       izravnalna shema: za zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, je izravnalna shema sistem poročanja o izvajanju dopolnilnega zavarovanja in izravnave razlik v stroških zdravstvenih storitev, ki izhajajo iz različnih struktur zavarovancev v posameznih zavarovalnicah glede na starost in spol;

-       stroški zdravstvenih storitev: seštevek zneskov kosmatih obračunanih odškodnin iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja in zneskov kosmatih obračunanih nadomestil izvajalcem zdravstvenih storitev. Pri tem kosmate obračunane odškodnine ne zajemajo cenilnih stroškov;

-       kosmata obračunana odškodnina: denarni znesek, ki ga zavarovalnica pripozna kot upravičenega za izplačilo iz naslova zavarovalnega kritja dopolnilnega zavarovanja, pri čemer znesek zajema tudi pripadajoči zaračunani davek na dodano vrednost;

-       kosmato obračunano nadomestilo: denarni znesek nadomestila izvajalcem zdravstvenih storitev za stroške, ki jih imajo, ker so dolžni zavarovalnicam zagotavljati podatke iz 7. točke drugega odstavka 62. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 20/04 – prečiščeno besedilo in 76/05; v nadaljnjem besedilu: zakon). Znesek je vezan na kosmato obračunano odškodnino in vključuje ustrezne davščine;

-       izvajalec zdravstvenih storitev: javni zdravstveni zavod in druga pravna ali fizična oseba, ki ima dovoljenje ministrstva, pristojnega za zdravje, za opravljanje zdravstvene dejavnosti, koncesijo za opravljanje javne službe ter veljavno pogodbo za izvajanje zdravstvenih storitev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije;

-       obdobje izravnave: obdobje treh zaporednih koledarskih mesecev, pri čemer se začne prvo obdobje izravnave v koledarskem letu prvi dan koledarskega leta;

-       preteklo obdobje izravnave: obdobje izravnave, ki vsakokrat zajema referenčno obdobje izravnave ter določeno število predhodnih obdobij izravnave;

-       referenčno obdobje izravnave: zadnje zaključeno obdobje izravnave, za katero zavarovalnica poroča v poročilu o izvajanju dopolnilnega zavarovanja v obdobju izravnave;

-       predhodno obdobje izravnave: obdobje izravnave, ki se je zaključilo pred referenčnim obdobjem izravnave;

-       obračunani stroški zdravstvenih storitev za referenčno obdobje izravnave: stroški zdravstvenih storitev, ki jih je zavarovalnica obračunala do vključno zadnjega dne meseca, ki sledi zaključku referenčnega obdobja izravnave, in se nanašajo na zdravstvene storitve, ki so bile zaključene v referenčnem obdobju izravnave;

-       obračunani stroški zdravstvenih storitev za predhodno obdobje izravnave: stroški zdravstvenih storitev, ki so bile sicer zaključene v predhodnem obdobju izravnave, obračunane pa šele v času od vključno prvega dne drugega meseca referenčnega obdobja izravnave do vključno zadnjega dne meseca, ki sledi zaključku referenčnega obdobja izravnave.

V izravnalno shemo morajo biti na podlagi izjave o vstopu v izravnalno shemo vključene vse zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje. Z vključitvijo v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja nastopi obveznost, da zavarovalnica poroča o izvajanju dopolnilnega zavarovanja v skladu s tem navodilom. V izračune zneskov za izravnavo in v izravnavo razlik se niso dolžne vključiti zavarovalnice, ki začnejo izvajati dopolnilno zavarovanje, za dobo prvih dvanajst mesecev poslovanja na področju dopolnilnega zavarovanja. Za začetek izvajanja in s tem poslovanja se šteje prvi dan prvega obdobja izravnave, ki se začne po dnevu, ko je zavarovalnica pridobila dovoljenje za opravljanje zavarovalnih poslov dopolnilnega zavarovanja in soglasje ministrstva, pristojnega za zdravje.

Pri poročanju o izvajanju dopolnilnega zavarovanja morajo zavarovalnice uporabljati obrazec »Podatki za referenčno obdobje izravnave« in obrazec »Podatki za predhodno obdobje izravnave«, ki sta kot prilogi I in II sestavna dela tega navodila. Poročilo sestavljajo:

1.izpolnjen obrazec s podatki za referenčno obdobje izravnave,

2.izpolnjeni obrazci s podatki za tri predhodna obdobja izravnave neposredno pred referenčnim obdobjem izravnave, ki vsebujejo zdravstvene storitve, ki so bile sicer zaključene v posameznem od teh treh obdobij, obračunane pa šele v času od vključno prvega dne drugega meseca referenčnega obdobja izravnave do vključno zadnjega dne meseca, ki sledi zaključku referenčnega obdobja izravnave. V poročilu je treba poročati tudi o obračunanih regresih in stornih računov oziroma zahtevkov in jih kot negativne zneske glede na datum zaključka zdravstvene storitve upoštevati v podatkih za posamezna obdobja izravnave. Kot datum zaključka zdravstvene storitve se šteje datum, ko je izvajalec zaključil izvajanje zdravstvene storitve in je sestavni del računa oziroma zahtevka za plačilo.

Za vnos podatkov v predpisane obrazce iz prejšnjega člena veljajo naslednja pravila:

1.zavarovanci so ločeno po spolu razvrščeni v starostne razrede, ki se začno pri starosti 15 let in si sledijo v razponu po deset let do starosti 75 let. Zadnja starostna razreda predstavljajo zavarovanci, stari 75 in več let. Zavarovanci, mlajši od 15 let, spadajo v prva starostna razreda;

2.starost zavarovanca, na podlagi katere je ta razvrščen v starostni razred, se šteje kot starost v letih, dosežena v koledarskem letu obdobja izravnave (tj. razlika med koledarskim letom obdobja izravnave, na katero se nanaša podatek o starosti, in koledarskim letom rojstva zavarovanca);

3.število zavarovancev dopolnilnega zavarovanja v zavarovalnici je povprečje števila zavarovancev na prvi dan vsakega meseca v obdobju izravnave, za katere zavarovalnica na ta dan nosi obveznost plačila stroškov zdravstvenih storitev iz naslova dopolnilnega zavarovanja. Pri tem se ne upoštevajo zavarovanci, ki so v čakalni dobi ali v mirovanju zavarovanja. Zavarovalnica mora v poročilu navesti ločeno po starostnih razredih in spolu podatke o številu zavarovancev na prvi dan vsakega meseca v obdobju izravnave ter nato izračunati in vnesti zahtevano povprečje;

4.zneski kosmatih obračunanih odškodnin in zneski kosmatih obračunanih nadomestil se v obrazcih prikazujejo ločeno, razvrščeno po starostnih skupinah in spolu ter po mesecih obdobja izravnave, v seštevku pa so dani tudi zneski za celotno obdobje izravnave;

5.v obrazec, ki vsebuje podatke za referenčno obdobje izravnave, se vpisujejo podatki o številu zavarovancev, ki se nanašajo na referenčno obdobje izravnave, in zneski stroškov zdravstvenih storitev, ki jih je zavarovalnica obračunala do vključno zadnjega dne meseca, ki sledi zaključku referenčnega obdobja izravnave in se nanašajo na zdravstvene storitve, ki so bile zaključene v referenčnem obdobju izravnave;

6.v obrazce, ki vsebujejo podatke za predhodna obdobja izravnave, se vpisujejo zneski stroškov zdravstvenih storitev, ki so bile sicer zaključene v posameznem predhodnem obdobju izravnave, obračunane pa šele v času od vključno prvega dne drugega meseca referenčnega obdobja izravnave do vključno zadnjega dne meseca, ki sledi zaključku referenčnega obdobja izravnave;

7.v obrazce, ki vsebujejo podatke za predhodna obdobja izravnave, se ne vpisujejo podatki o številu zavarovancev, saj se ta po poročanju za referenčno obdobje ne smejo več spreminjati;

8.zneski iz 5. in 6. točke tega člena se v obrazcih poročila zaokrožijo na en tolar s tem, da so podatki, ki služijo za pridobitev posameznega podatka v obrazcu, zaokroženi na dve decimalki. Povprečje števila zavarovancev iz 3. točke tega člena se zaokroži na najbližje celo število;

9.zavarovalnica mora v obrazcih navesti tudi datum, na katerega so bili opravljeni izračuni (»datum izvedbe izračunov«).

Zavarovalnice v svojih poročilih poleg podatkov za referenčno obdobje izravnave posredujejo tudi podatke o škodah in nadomestilih za predhodna obdobja izravnave, ki so bila neposredno pred referenčnim obdobjem izravnave. V okviru poročanja za referenčno obdobje tretjega trimesečja 2006 posredujejo zavarovalnice tudi izpolnjeno poročilo za prvo predhodno obdobje izravnave. Ob poročanju za četrto trimesečje 2006 zavarovalnice posredujejo tudi podatke za prvo in drugo predhodno obdobje izravnave. Vsa nadaljnja poročanja imajo poleg poročila za referenčno obdobje izravnave priložena tudi poročila za neposredna tri zaporedna predhodna obdobja izravnave.

Znesek za izravnavo se za določeno referenčno obdobje izravnave, za katero je izravnava že bila izračunana in odločba o izravnavi izdana, ponovno izračuna, če tako odloči minister in če so podatki tega obdobja izravnave posredovani v okviru poročil za predhodna obdobja izravnave. Podlaga za ponovni izračun zneska izravnave za določeno obdobje izravnave je vsota podatkov, ki so bili uporabljeni v prvotnem izračunu zneska izravnave za to obdobje izravnave, in podatkov iz zadnjega posredovanega poročila za isto obdobje izravnave. Rezultati ponovnega izračuna izravnave za obdobje izravnave se primerjajo s predhodno izračunano izravnavo za isto obdobje izravnave. Razlika med zneskoma ponovnega izračuna zneska za izravnavo zavarovalnice in prvotnega izračuna zneska za izravnavo zavarovalnice za isto obdobje za izravnavo se prišteje k izračunanemu znesku za izravnavo za referenčno obdobje. K znesku za izravnavo zavarovalnice za referenčno obdobje se prišteje tudi morebitni preneseni znesek iz predhodnega obdobja izravnave, če takrat ni bil dosežen prag za izravnavo in izravnava ni bila izvedena. Zavarovalnice v poročilih upoštevajo morebitno zmanjšanje obračunanih odškodnin zaradi prihodkov od obračunanih regresnih zahtevkov in stornih računov.

Seštevanje in odštevanje celih števil v poročilih se ne zaokroži. Izidi izračunov v formulah v poročilih iz tega navodila, ki vsebujejo množenje ali deljenje, se zaokrožijo na 6 decimalnih mest, in sicer tako, da se računske operacije v formuli razdeli na zaporedne operacije med dvema operandoma po običajnem prednostnem redu, v primeru enakovrednih operacij pa od leve proti desni oziroma od zgoraj navzdol (pri množenju števila z ulomkom se najprej pomnoži število in števec ter dobljeni zmnožek deli z imenovalcem). Izid vsake take zaporedne operacije med dvema operandoma se zaokroži, preden se uporabi v naslednji operaciji v isti formuli, uporabi v formuli za izračun naslednjega zneska v računskem postopku, ali pa se uporabi kot končni znesek.

Zneski v poročilih zavarovalnic so od poročanja za referenčno obdobje prvega trimesečja 2007 dalje navedeni v eurih. Poročila za pretekla obdobja, ki se nanašajo na leto 2006, imajo zneske navedene v tolarjih. Morebitne razlike med posameznimi zneski za predhodna obdobja izravnav za leto 2006 in morebitni preneseni zneski iz tega leta, ki se upoštevajo pri izravnavah v letu 2007, se za namen izračuna zneska izravnave preračunajo v eure po tečaju menjave 239,640 tolarjev za 1 euro.

Poročila iz tretjega in četrtega odstavka 62.f člena zakona za mesec november 2005, izdelana v skladu s tem navodilom, morajo zavarovalnice ministrstvu, pristojnemu za zdravje, poslati do 31. decembra 2005.

Prvo obdobje izravnave v koledarskem letu 2006, za katero so zavarovalnice dolžne ministrstvu, pristojnemu za zdravje, posredovati poročilo o izvajanju dopolnilnega zavarovanja, se začne 1. aprila 2006. Priloga I: Poročilo o izvajanju dopolnilnega zavarovanja v obdobju izravnave - podatki za referenčno obdobje izravnave Priloga II: Poročilo o izvajanju dopolnilnega zavarovanja v obdobju izravnave - podatki za predhodno obdobje izravnave Navodilo za pripravo poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave (Uradni list RS, št. 93/05) vsebuje naslednjo končno določbo: To navodilo začne veljati 1. novembra 2005.«. Navodilo o dopolnitvah Navodila za pripravo poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave (Uradni list RS, št. 137/06) vsebuje naslednjo končno določbo: »2. člen To navodilo začne veljati naslednji dan po objavi v Uradnem listu Republike Slovenije.«.